Maisons de repos, maisons de soins et établissements assimilés

Fiche pratique sur la procédure, les taux de remboursement, et les cas spéciaux.

Etape 1 : demander une autorisation préalable 

Faites remplir le formulaire d’évaluation du degré de dépendance par votre médecin. Celui-ci vous fournit également une prescription médicale précisant la nécessité du séjour dans l’établissement et la nature des soins à prodiguer.

Vous scannez ces documents et vous les chargez dans le logiciel RCAM en ligne , où vous faites la demande d’autorisation préalable.

Si vous n’avez pas accès au logiciel RCAM en ligne, suivez la méthode papier traditionnelle en remplissant le formulaire de demande d’autorisation préalable . N’oubliez pas de joindre tous les documents justificatifs originaux nécessaires (gardez-en une copie chez vous). Vous envoyez le tout à votre bureau liquidateur (l’adresse se trouve sur le formulaire).

Etape 2 : demander une prise en charge 

Vous avez le droit de demander une prise en charge (pour les soins uniquement), qui permettra à l’hôpital d’envoyer ses factures directement au régime commun d’assurance maladie (RCAM). Complétez le formulaire de demande de prise en charge pour maison de repos, maison de soin, et assimiliés

Notez que la prise en charge n’est pas possible pour les bénéficiaires de la couverture en complémentarité.

Etape 3 : recevoir un décompte 

Après le séjour dans l’établissement, le bureau liquidateur vous enverra le décompte des frais, que vous pourrez consulter sur le logiciel RCAM en ligne.

Vous avez payé les factures vous-même? Vous pouvez demander un remboursement, en joignant les factures des prestations de soins fournies au cours de votre hospitalisation et un rapport médical détaillé.

Conditions de remboursement 

Sont remboursés les séjours continus et de longue durée dans :

• un établissement de repos ou de soins, agréé par les autorités compétentes et ayant une infrastructure médicale et/ou paramédicale pour assister des personnes âgées et/ou handicapées
• une maison de soins psychiatriques agréée par les autorités compétentes et disposant d’une infrastructure médicale et/ou paramédicale, pour un séjour continu et permanent
• un établissement de revalidation ou de rééducation fonctionnelle lorsque l’autorisation préalable pour un remboursement au titre de l’hospitalisation a été refusée
• un hôpital psychiatrique pour un séjour continu de longue durée lorsque ce séjour dépasse 12 mois et que l’autorisation préalable pour un remboursement comme hospitalisation a été refusée
• un centre de jour
• un centre de désintoxication non hospitalier.

Le degré de dépendance du patient (tel que déterminé par le médecin sur le formulaire d’évaluation du degré de dépendance) détermine le remboursement ou non du séjour (sachant que seuls les degrés 1 à 4 permettent un remboursement).

Taux de remboursement 

Tous les frais relatifs aux soins et au séjour sont remboursables à 85% (100% en cas de maladie grave), avec un plafond de 36€ par jour, pour les frais de séjour.

Si la facture globale ne permet pas de distinguer les frais de soins des frais de séjour, la répartition est calculée selon le tableau suivant :

Pour les établissements de rééducation ou de revalidation fonctionnelle, les hôpitaux psychiatriques et les centres de désintoxication, la répartition est estimée d’office au degré de dépendance 1, sauf si l’affilié fournit les factures qui prouvent le contraire.

Pour les centres de désintoxication non-hospitaliers et assimilés, le remboursement se limite à un séjour d’une durée totale de 6 mois sur une période de 12 mois.

Exception : les centres de jour

Si vous fréquentez un établissement de repos et de soins pour personnes âgées, ou un centre de jour neurologique ou psychiatrique uniquement pendant la journée, le plafond des frais de séjour est baissé à 18€ par jour. 

Dans le cas d’un établissement médico-pédagogique, seuls les soins sont remboursables, les frais de séjour sont à votre charge.