Alters- und Pflegeheime oder gleichgestellte Einrichtungen
Auf dieser Seite werden die Verfahren zur Beantragung einer Genehmigung für einen Aufenthalt in einem Pflege- oder Genesungsheim sowie die Bedingungen und Erstattungssätze erläutert
Alters- und Pflegeheime oder gleichgestellte Einrichtungen
Zu befolgende Verfahren, Erstattungssätze und Sonderfälle.
| Das Gemeinsame Krankheitsfürsorgesystem (GKV) deckt die Kosten für einen langfristigen Aufenthalt in einem Genesungsheim, Pflegeheim, Rehabilitationszentrum, psychiatrischen Heim usw. |
Schritt 1: Antrag auf vorherige Genehmigung
Das Formular zur Beurteilung der Abhängigkeit muss vom Arzt ordnungsgemäß ausgefüllt werden. Der Arzt muss auch einen medizinischen Bericht verfassen, in dem er die Notwendigkeit des Aufenthalts begründet und die Art der vom Patienten benötigten Pflege angibt.
Scannen Sie die Dokumente ein und laden Sie sie in die Anwendung GKFS Online, nachdem Sie das Verfahren für die vorherige Genehmigung und das Erklärung durchlaufen haben.
Wenn Sie keinen Zugang zu JSIS online haben, befolgen Sie bitte das herkömmliche Verfahren. Füllen Sie einen Antrag auf vorherige Genehmigung und das Erklärung aus. Vergessen Sie nicht, alle Originaldokumente beizufügen. Schicken Sie alles in einem versiegelten Umschlag an Ihre Abrechnungsstelle (die richtige Adresse steht auf dem Formular).
Schritt 2: Kostenübernahme anfragen
Sie haben das Recht, eine Kostenübernahme zu beantragen (nur für medizinische Leistungen). Dadurch kann das Krankenhaus die Hauptrechnung an das Gemeinsame Krankheitsfürsorgesystem (GKVS) zur direkten Zahlung übermitteln. Füllen Sie das Formular für die Kostenübernahme für Pflegeheime aus.
Hinweis: Die direkte Kostenübernahme ist nicht möglich für Empfänger einer Zusatzversicherung.
Schritt 3: eine Abrechnung erhalten
Die Abrechnungsstelle schickt Ihnen eine Abrechnung zu. Sie finden sie auch im GKFS Online. Es kann sein, dass Sie einen Teil der Kosten selbst tragen müssen (z. B. die restlichen 15 %, wenn Sie zu 85 % versichert sind). Dieser Betrag wird von späteren Erstattungen abgezogen.
Wenn Sie die Rechnung selbst bezahlt haben, können Sie eine Rückerstattung beantragen. Vergessen Sie nicht, die detaillierte Rechnung und einen ärztlichen Bericht beizufügen.
Bedingungen für die Erstattung
Folgende Kosten für einen ständigen oder langfristigen Aufenthalt werden erstattet:
- Aufenthalt in einem von den zuständigen Behörden zugelassenen Genesungs- oder Pflegeheim, das über medizinische und/oder paramedizinische Einrichtungen für ältere und/oder behinderte Menschen verfügt
- ständiger und dauerhafter Aufenthalt in einem von den zuständigen Behörden zugelassenen psychiatrischen Heim mit medizinischen und/oder paramedizinischen Einrichtungen
- Aufenthalt in einer Rehabilitations- oder Umerziehungseinrichtung in Fällen, in denen ein Antrag auf vorherige Genehmigung der Kostenerstattung für einen Krankenhausaufenthalt abgelehnt wurde
- ununterbrochener, langfristiger Aufenthalt in einem psychiatrischen Krankenhaus von mehr als 12 Monaten, wenn ein Antrag auf vorherige Genehmigung der Erstattung als Krankenhausaufenthalt abgelehnt wurde
- Aufenthalt in einem Tageszentrum
- Aufenthalt in einem ambulanten Drogenrehabilitationszentrum.
Der Grad der Abhängigkeit des Versicherten wird auf der Grundlage der niedrigsten Punktzahl im Beurteilungsbogen für die Abhängigkeit wie in der nachstehenden Tabelle festgelegt (nur die Grade 1 bis 4 werden erstattet):
| Punktzahl | Abhängingkeitsgrad |
| 91 – 100 | 5 |
| 75 – 90 | 4 |
| 50 – 74 | 3 |
| 25 – 49 | 2 |
| 0 – 24 | 1 |
Erstattungssätze
Alle Kosten für Pflege und Unterkunft sind zu 85 % erstattungsfähig, bei schweren Erkrankungen zu 100 %, wobei die Unterkunftskosten auf 36 € pro Tag begrenzt sind.
Werden alle Posten auf der Rechnung zusammengefasst, so dass es nicht möglich ist, die Pflegekosten von den Unterbringungskosten zu trennen, werden die Kosten entsprechend dem Grad des Abhängingkeitsgrades in den in der folgenden Tabelle angegebenen Anteilen aufgeteilt:
| Abhängingkeitsgrad | Pflegekosten | Unterbringungskosten |
| 4 | 30 % | 70 % |
| 3 | 50% | 50% |
| 2 | 60% | 40% |
| 1 | 70% | 30% |
Bei kontinuierlichem Aufenthalt und Pflege in einer Rehabilitations- oder Umerziehungseinrichtung, einem psychiatrischen Krankenhaus, einem psychiatrischen Heim oder einem Drogenrehabilitationszentrum werden die Kosten nach dem Grad 1 der Abhängigkeit aufgeteilt.
Für den Aufenthalt und die Betreuung in einem ambulanten Drogenrehabilitationszentrum oder einer gleichwertigen Einrichtung ist die Erstattung auf einen Gesamtaufenthalt von 6 Monaten innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten begrenzt.
Ausnahme: Tagesheim
Bei einem reinen Tagesaufenthalt in einem Genesungs- oder Pflegeheim für Ältere oder in einem neurologischen oder psychiatrischen Tageszentrum wird die Obergrenze für die Unterkunftskosten auf 18 € pro Tag gesenkt.
